病例分析室 | NO.39 术前突发高热的子宫肌瘤一例病案分析

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分享人：周坚红、阮菲

撰写人：张弢、王文仙

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一、病例简介

患者，女，43岁，已婚，1-0-1-1，因“发现盆腔包块6年，异常阴道流血2月”于2019-12-19入院。

现病史：6年前患者当地医院体检行超声检查提示“子宫肌瘤，直径约1cm”（未见报告），无月经改变，无腹胀腹痛，无异常阴道流血，诊断“子宫肌瘤”，建议定期复查。此后患者每半年复查一次，超声提示肌瘤直径逐年增大2-3cm，至2015年9月复查超声提示“子宫肌瘤直径约5cm”，无尿频尿急，无腹痛便秘，无月经改变，当地医院诊断“子宫肌瘤”，并建议手术治疗，患者拒绝，要求药物保守治疗。当地医院遂予“皮下注射GnRH-a共6个疗程及放置曼月乐环”治疗，治疗后不规律复查超声仍提示肌瘤增大，无尿频尿急，无腹痛便秘不适，放环后2年内无月经来潮，自2018年起出现规律月经来潮，性状无殊。2月前患者月经来潮后，前7天同平素月经情况，其后阴道流血一直淋漓不净，每日约一片护垫量，持续近1月，至我院就诊，下腹部可触及一明显质中包块，查超声提示“子宫大小11.4*11.3*9.6cm，内膜厚0.62cm（双层），宫腔内见节育环，环位正常，于子宫右侧壁见9.3*7.9*8.5cm低回声，内见不整形暗区，血流稍丰富”，诊断“子宫肌瘤”，建议住院手术。患者当时拒绝手术，又至当地医院就诊，具体诊治不详，予“止血、抗感染”治疗并取出曼月乐环，取环后阴道少量流血持续13天后止。现患者仍间断少量阴道流血，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无尿频尿急，无腹泻便秘，今为进一步手术，收住入院。

既往史：乙肝小三阳病史20+年，不规律随访，无特殊药物治疗。慢性盆腔炎病史，语焉不详。2001年、2004年分别因“左卵巢的子宫内膜囊肿”、“右卵巢的子宫内膜囊肿”于同一外院行经腹左卵巢囊肿剔除术及经腹右卵巢囊肿剔除术。2006年因“羊水过少”于我院行剖宫产术。

月经史：平素月经规则，量中等，色红，无痛经，白带无殊。初潮年龄16岁，周期30天，经期7天。末次月经：2019-12-11。2016年2月至2019年11月间予放置曼月乐环，期间月经情况见现病史。

一般查体：入院体温：37℃，脉搏:96次/分，呼吸：18次/分，血压：119/68mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科检查：双合诊，外阴已婚未产式，阴道通畅，无异常分泌物，宫颈光，无触血，无举痛，子宫平位，如孕4-月大，右下腹可触及一直径约10cm包块，质中，活动度差，双附件区未及明显包块及压痛。

辅助检查：2019-12-19本院血红蛋白146g/L。经阴道三维子宫附件超声检查示：子宫后位，如孕3+月大，内膜厚0.7cm（双层），于子宫右侧壁见10.0*8.4*9.2cm不均低回声，内见多个不整形暗区，血流稍丰富。双卵巢显示不清。左附件区见4.9*3.5*3.1cm不整形弯曲管状囊性块，壁毛糙，内液尚清。右附件区未及明显异常回声包块。诊断结果：子宫肌瘤（部分囊性变可能），左附件区囊性块（输卵管积水考虑）。

初步诊断: 子宫肌瘤，左侧附件囊肿，乙肝表面抗原携带者。

诊疗计划：入院后完善相关检查，排除手术禁忌，影像学评估包块性质、大小、位置，选择合适的手术方式及途径，限期手术治疗。

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二、病情及诊疗变化

入院第二天夜间 患者无明显诱因出现发热，体温最高至39.4℃，无寒战，伴乏力，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无明显阴道流血。查急诊血常规：白细胞计数13.6*10^9/L，中性粒细胞分类87.4%，血红蛋白138g/l。超敏C-反应蛋白2.5mg/L。抽血培养送检。予吲哚美辛0.5粒塞肛治疗后体温降至正常。取消原计划次日手术，排除术前特殊用药史、过敏史，必要时予抗感染治疗。

入院第三天下午 患者体温再次出现高热至39.2℃，无特殊不适主诉，阴性症状同前。查体：腹壁略紧张，有压痛，无反跳痛。妇科检查：宫颈举痛，下腹正中轻压痛，左附件区轻压痛，右附件区未及明显压痛。补充诊断：发热待查（急性女性盆腔炎？）。监测体温，动态复查炎症指标，予头孢西丁钠2.0g静滴Q8H+奥硝唑注射液1.0g静滴QD抗感染治疗。

入院第四天中午 患者体温至39.1℃，伴畏寒寒战，诉头痛、乏力明显，并有下腹隐痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。复查急诊血常规：白细胞计数14.8*10^9/L，中性粒细胞分类90.5%，血红蛋白112g/l；急诊生化：钾2.94mmol/L，总钙1.93mmol/L，超敏C-反应蛋白187.6mg/L；血降钙素原2.89ng/mL。盆腔增强MRI示：1.子宫肿块，首先考虑平滑肌瘤水肿坏死变性，其中病灶左前部分结节局部肉瘤变待排；2.右侧附件区囊性灶，考虑卵巢囊肿合并输卵管炎症、积液；3.左侧附件区囊性灶，考虑输卵管炎症、积液。发热原因考虑：急性女性盆腔炎（盆腔脓肿）？子宫恶性肿瘤坏死伴感染？子宫肌瘤红色样变性？予改泰能0.5g静滴Q8H+奥硝唑注射液1.0g静滴QD抗感染治疗，补液及纠正电解质平衡对症治疗，科室讨论后续诊疗方案，必要时急诊行剖腹探查术。

入院第五天上午 患者高热未出现好转，症状体征同前。考虑抗生素治疗效果不佳，经科室讨论后拟急诊行剖腹探查术（备子宫全切除术，备双侧输卵管切除术，备分期手术）。

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三、手术经过及术后情况

1.手术经过 患者于2019-12-24在硬膜外麻醉下行“经腹子宫全切术+子宫阔韧带肿瘤切除术+双侧输卵管切除术+盆腔包块剔除术+盆腔粘连松解术。术中见：盆腔内未见明显游离液体，盆腔正常解剖结构基本丧失，盆腔内组织明显水肿，质脆，触碰后极易出血。子宫后位，如孕3+月大小，质软，表面布满炎性渗出，未见明显肌瘤样凸起，子宫宫底及后壁与周围肠管、肠系膜及双侧附件致密粘连并完全封闭子宫直肠陷凹，无明显组织界限。左侧输卵管仅能沿左侧宫角辨别左侧输卵管间质部，其峡部至伞端完全包埋于子宫后壁粘连内；右侧输卵管仅能沿右侧宫角辨别右侧输卵管间质部，其峡部至伞端完全包埋于子宫后壁粘连内。双侧卵巢不可见。于右侧阔韧带处见一直径约11cm肌瘤样赘生物突出于阔韧带前叶。余盆腹腔脏器及结构探查困难。操作：术中逐步分离上述粘连，发现右侧输卵管增粗直径约3*2*1.5cm，走形极度扭曲、质硬并盘旋固定于子宫后壁，伞端与肠管组织致密粘连，予小心逐步分离，于右侧输卵管伞端内流出大量脓液，取积脓送一般细菌培养，予吸尽右侧输卵管积脓，最终游离出右侧输卵管。同法分离并游离出左侧输卵管，其间流出大量脓液，见左侧输卵管增粗直径约3.6*3.5*2.0cm，走形极度扭曲、质硬，伞端粘膜存在。分离上述粘连过程中见左卵巢组织内含一直径约2cm囊肿，予切开囊肿表面后流出少许清亮液体，无明显囊壁，似一正常卵泡，剩余左侧卵巢组织约1*1*1cm。分离上述粘连后见右侧卵巢仅可见极少量皮质组织。于右侧阔韧带肌瘤最突出处电刀纵向切开表面浆膜层至瘤核，见肌瘤质地软，表面遍布怒张的血管，边予丝线间断缝合止血，边予布巾钳钳夹瘤核，钝锐性分离并完整剔除结节，见肌瘤完全位于右侧阔韧带内，与宫体不相连。术中剖解标本：见子宫肌瘤样赘生物剖面质地不均，无明显漩涡状结构，局部呈胶冻样改变。送快速冰冻回报示：子宫平滑肌瘤伴水肿变性。结合术前患者意愿，术中患者及家属谈话后予完成既定术式。（全子宫+双侧输卵管切除步骤从略）。术中评估出血约2000ml，行急诊血气示血红蛋白56g/L，予输注红细胞悬液3U。常规关腹并留置引流管1根。

2.术后情况 输血毕复查血常规：中性粒细胞分类94.0%，血红蛋白92g/l；急诊生化18项：总蛋白30.6g/L，白蛋白19.7g/L，总钙1.41mmol/L，超敏C-反应蛋白58.8mg/L；凝血功能：3P试验阴性，凝血酶原时间16.6秒，活化部分凝血活酶时间47.5秒，凝血酶时间13.1秒；血降钙素原1.15ng/mL。继续予泰能0.5g静滴Q8h联合奥硝唑注射液1.0g静滴QD抗感染，补钙、补液等对症支持治疗。术中脓液一般细菌培养提示：大肠埃希菌少量生长。术后病理结果提示：子宫平滑肌瘤伴水肿变性，子宫内膜不规则增生，子宫颈粘膜慢性炎，双侧输卵管化脓性炎；(盆腔包块）小片纤维结缔组织衬覆苗勒上皮。

出院诊断：急性女性盆腔炎，双侧输卵管积脓，子宫平滑肌瘤，盆腔粘连，轻度贫血，乙肝表面抗原携带者。

出院医嘱：出院后继续予盐酸多西环素肠溶胶囊1粒口服2次/日抗炎治疗5天。

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四、病例分析

知识点1

盆腔炎性疾病的相关概述

一、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染性疾病的统称，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎。PID大多发生在性活跃期，若不及时、彻底治疗，可导致炎症反复发作、输卵管脓肿、慢性盆腔痛、不孕、输卵管异位妊娠等系列后遗症，严重影响妇女健康，增加家庭与社会经济负担。

二、盆腔脓肿是女性PID中较为严重且病情较为紧急的一类疾病，其中包括输卵管脓肿、卵巢脓肿、输卵管卵巢脓肿（TOA）以及急性腹膜与急性盆腔结缔组织炎所引起的积脓。若处理不当，可导致多脏器衰竭和脓毒败血症而死亡，病死率可高达20%。

三、PID反复发作：由于PID造成的盆腔广泛粘连、输卵管组织结构的破坏、输卵管防御功能的减退，若病人仍有同样的高危因素（性活跃期妇女、下生殖道感染、子宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、邻近器官炎症直接蔓延），可造成PID的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。

四、PID后遗症：若PID未得到及时正确的诊断或治疗，可能会发生PID后遗症，其主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，可表现为：（1）慢性输卵管炎：可导致输卵管组阻塞、增粗；（2）输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；（3）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水；或输卵管积脓或TOA被浆液性渗出物代替形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；（4）盆腔结缔组织炎：可表现为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定。

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知识点2

盆腔炎性疾病（PID）的诊断

PID的诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查综合决定。

1、PID诊断的最低标准：存在子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛；

2、PID诊断的附加标准：1.口腔温度≥38.3℃；2.子宫颈或阴道内见异常黏液性脓性分泌物；3.分泌物显微镜下见白细胞增多；4.红细胞沉降率（ESR）升高；5.C反应蛋白（CRP）升高；6.实验室证实子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体阳性；

3、PID诊断的特异标准：1.子宫内膜活检证实有子宫内膜炎的组织病理学依据；2.经阴道超声或磁共振检查提示输卵管管壁增粗、管腔积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块；3.腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。

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知识点3

子宫肌瘤变性的相关概述

子宫肌瘤（uterine fibroids）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女。子宫肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构。常见的变性有：（1）玻璃样变：又称透明变性，最常见。肌瘤剖面旋涡状结构消失为均匀透明样物质取代。（2）囊性变：子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变，此时子宫肌瘤变软，肌瘤内出现大小不等的囊腔，腔内含清亮无色液体，也可凝固成胶冻状。（3）红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。病人可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，为半数的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。（4）肉瘤样变：少见，仅为0.4-0.8%，常见于绝经后伴疼痛和出血的病人，瘤组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周边组织界限不清。（5）钙化:多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女。

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分析1

该患者入院后出现高热情况，分析可能原因：1、盆腔炎性疾病的急性发作：患者既往有慢性盆腔炎病史；存在感染诱因，如阴道流血时间长及宫腔操作（取环）；查体及辅助检查符合PID的诊断标准。2、子宫肌瘤变性、坏死伴感染：子宫肌瘤红色变性同样可出现腹痛及高热表现，血象及炎症指标升高，可能与瘤体及假包膜静脉广泛血栓形成，肌瘤坏死相关。子宫恶性肿瘤坏死伴感染，恶性肿瘤可存在局部炎症表现，热型常见为持续性低热，因长期消耗，患者出现恶液质表现。3.上述两种原因甚至多种原因合并致高热：不排除妇科生殖道以外器官疾病导致高热可能，如新型冠状病毒性肺炎。

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分析2

该患者高热原因首先考虑为盆腔炎或者盆腔脓肿后，治疗方案则同PID治疗原则，相关知识点可见本栏目第16期：盆腔脓肿病案分析。行急诊手术指征同样遵循治疗原则中药物治疗无效情况，即输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗后48-72小时，体温持续不降，感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。术前预计手术难点：1.既往3次经腹手术史，有盆腔炎、内异病史，目前处于盆腔炎急性发作期，且药物治疗无效，症状未控制。术中盆腔粘连严重，组织充血水肿可能性极大，手术操作及止血困难。2.若为子宫恶性肿瘤，分期手术范围可能难以到达，术中损伤膀胱、输尿管、肠管风险极大，术后放化疗可能性大，感染控制情况未知，若行相关辅助治疗时机难以选择。手术范围的选择：该患者43岁，已婚已育，无生育要求，同样与针对盆腔脓肿的手术方式针对该患者双侧附件的处理，原则上切除双侧输卵管，若脓肿累及卵巢则行部分或患侧卵巢切除，切除困难则予脓肿切排除处理。而针对子宫肌瘤，由于影像学提示变性甚至恶变可能，故不建议行剔除手术，直接行全子宫切除，避免可能的肿瘤细胞扩散。若术中冰冻提示恶性肿瘤，则需按肿瘤分期手术范围手术，但存在扩大手术困难，无法完成分期手术可能。手术途径：存在子宫恶性肿瘤可能，且预计盆腔粘连严重及止血困难情况，故建议行经腹手术。

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分析3

我们回顾该患者诊治经过，术中发现子宫肌瘤样赘生物为阔韧带肌瘤，且与子宫不相连，剔除后送快速冰冻为良性病变。我们仍然建议切除子宫，主要为进一步排除子宫病变的情况，根据我院临床观察发现中老年女性附件区病变有合并或累及子宫病变，其中存在癌前病变甚至早期癌变。除此之外还考虑该患者存在有反复盆腔炎病史，无生育要求，切除子宫或可改善炎症复发的情况，并且若保留子宫日后再次病变手术更加困难。术后患者体温控制良好，恢复可，术中所见及术后病理与术前判断基本一致。

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反思和寄语

本案例恰巧发生在新冠状病毒性肺炎疫情发生初期，但我们并没有关注到这方面，结合目前对疫情的了解，希望广大非传染病学科的医务人员除了关注自身学科问题，也需要扩展视野，保护好自己、家人和患者，做好防护工作。在此感谢奋战在一线抗击疫情的英雄们。

【参考文献】

1. 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）[J]. 中国社区医师, 2014, 49(24):42-43.

2. Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039–2048.

3. Mitchell C, Prabhu M. Pelvic inflammatory disease: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2013;27(4):793–809.

4. Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, Catherino WH, Lalitkumar S, Gupta D, Vollenhoven B. Uterine fibroids. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16043.

5. Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2015;372(17):1646–1655.

6. Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016;22(6):665–686.

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